Subarachnoidalblutung SAB

In den ersten Stunden nach einer Subarachnoidalblutung ist das Risiko einer neuen Blutung am größten. Wenn die AVM nicht behandelt wird, bleibt dieses Risiko in den ersten Wochen nach der Blutung höher. Eine neue Blutung führt zu einer akuten Verschlechterung, keiner oder ungleicher Pupillenreaktion oder Bewusstseinstrübung.

Zwischen 3 und 14 Tagen nach einer Subarachnoidalblutung besteht das Risiko, dass ein Problem mit der Durchblutung des Hirngewebes auftritt. Das wird auch als Delayed Cerebral Ischemia (DCI), bzw. „Später Hirninfarkt“ bezeichnet. Es ist nicht ganz klar, warum dies auftritt. Ärzte vermuten, dass eine DCI durch eine Entzündungsreaktion des Hirns auf das Vorhandensein von Blut verursacht wird. Die Kapillargefäße in einem Teil (oder Teilen) des Hirns werden schlechter oder gar nicht für Blut durchlässig. Die Symptome sind sehr unterschiedlich. Es kann sich um den Ausfall bestimmter neurologischer Funktionen handeln, oder es kann Bewusstseinstrübung oder Verwirrung auftreten. Das kann sich spontan wieder bessern. Wenn es lange anhält, kann dieses Durchblutungsproblem irreparable Schäden oder sogar den Tod verursachen, da ein Teil des Hirns zu lange eine zu geringe Blutzufuhr hatte. Es ist dann ein Hirninfarkt aufgetreten.

Nach einer Subarachnoidalblutung bekommen Sie standardmäßig Medikamente, um einer DCI vorzubeugen (Nimotop). Das wirkt jedoch nicht immer ausreichend. Wenn eine DCI auftritt, werden Sie auf der Intensivstation oder Medium-Care-Station aufgenommen, um durch zusätzliche Flüssigkeitszuführung künstlich den Blutdruck zu erhöhen. Wenn dies nicht ausreichend wirkt, wird der Blutdruck anhand von Medikamenten über den Tropf erhöht. Zu diesem Zweck muss ein Tropf in einem großen Blutgefäß angelegt werden.

Eine weitere Ursache einer Durchblutungsstörung ist die Loslösung eines Gerinnsels oder einer Verkalkung während der Behandlung. Auch das kann einen Hirninfarkt verursachen. Des Weiteren besteht die Möglichkeit, dass während der Behandlung oder als Reaktion auf die Blutung eine Verkrampfung der großen Hirnschlagader auftritt (Gefäßspasmus), die zu einer reduzierten Durchblutung des Hirns führt und einen Hirninfarkt verursacht.

Man spricht von einem Wasserkopf (Hydrocephalus), wenn sich Hirnflüssigkeit in den Hirnkammern (Ventrikeln) ansammelt. Ein Wasserkopf kann akut entstehen, wenn durch die Blutung der Durchgang zwischen den Hirnkammern zugedrückt wird und die Hirnflüssigkeit nicht mehr entweichen kann. Er kann auch allmählich entstehen, wenn die relativ großen Blutzellen das Abfließen der wasserdünnen Hirnflüssigkeit beeinträchtigen. Dann verstopft der „Abfluss“, und es steigt der Druck im Hirn an. Aufgrund des hohen Drucks im Hirn wird der Patient in zunehmendem Maße benommen, es kann eine Abwärtsfixation der Augen entstehen und es können verengte, nicht reagierende Pupillen auftreten. Meistens kommen auch schlimmer werdende Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen vor. 

Die Behandlung eines Hydrocephalus besteht aus dem Anlegen eines Drains von den Hirnkammern nach außen (Externer Ventrikel-Drain oder EVD). Wenn der Hydrocephalus später allmählich entstanden ist, kann über eine Lumbalpunktion der Hirndruck gemessen werden und der Arzt kann Flüssigkeit abfließen lassen, um den Druck abzusenken. Der Arzt kann auch einen Drain beibehalten, durch den die Flüssigkeit abfließen kann. Außerdem besteht die Möglichkeit, einen Hydrocephalus auf einem CT-Scan zu sehen, die Hirnkammern sind dann aufgebläht.

In diesem Fall ist eine Hirnflüssigkeitsdrainage erforderlich. Hier erfahren Sie unter dem Titel Hirnflüssigkeitsdrainage weiteres.
 

Gehirn und Rückenmark sind von Zerebrospinalflüssigkeit (Liquor) umgeben. Die Zerebrospinalflüssigkeit besitzt mehrere wichtige Funktionen, nämlich:

• Schutz des Gehirns. Das Gehirn ist von der Zerebrospinalflüssigkeit (Liquor cerebrospinalis) umgeben und kann daher nicht mit dem Schädel in Berührung kommen. Die Zerebrospinalflüssigkeit schützt uns zudem vor der Aufnahme von Giftstoffen in das Blut.
• Weitergabe von Informationen aus dem Gehirn an andere Zellen in unserem Körper.

Warum ableiten?

Die Behandlung

Ventrikulo-peritonealer Shunt (VP-Drainage)
Stellt die Absorption der Zerebrospinalflüssigkeit ein langfristiges Problem dar, ist ein ventrikulo-peritonealer Shunt (VP-Drainage) möglich. Diese Ableitung hilft, die Zerebrospinalflüssigkeit abzuführen. Die Ableitung ist ein Schlauch, den der Arzt in die Gehirnkammer einführt. Von hier aus läuft die Ableitung innen zu Ihrem Bauch, wo dieser aufgerollt wird. Die Ableitung hat ein Druckregelventil. Dieser Lappen befindet sich unter der Kopfhaut und ist über dem rechten Ohr zu spüren. Er stellt sicher, dass die Zerebrospinalflüssigkeit oberhalb des Abflusses in den Bauch abfließt, wenn der Druck im Kopf zu hoch wird. Hat sich der Hirndruck wieder normalisiert, stoppt die Drainage der Zerebrospinalflüssigkeit. Die Platzierung dieses Abflusses erfolgt während einer Operation. Es ist ein ziemlich einfacher Eingriff. Der Arzt bohrt ein Loch auf der rechten Seite des Schädels. Durch dieses Loch legt er den Abfluss in die Gehirnkammer und leitet ihn unter der Haut an die Bauchhöhle weiter. Die Operation dauert etwa 1 Stunde.

Herausforderung bei der Drainage: EVD/ELD verschließen

Nach einer Subarachnoidalblutung können gleichzeitig unterschiedliche Stoffwechselstörungen auftreten. Es kommt regelmäßig eine Störung der Kalium-, Magnesium- oder Glucosekonzentration im Blut vor. Außerdem kann übermäßig viel Harn produziert werden, gelegentlich werden gerade überschüssige Salze über den Harn ausgeschieden. Wir kontrollieren täglich die Salzkonzentration in Ihrem Blut und verabreichen zusätzliche Salze oder Flüssigkeit, falls dies erforderlich sein sollte. 

Ein Delirium kommt nach einer Hirnblutung häufig vor. Dabei handelt es sich um einen verwirrten Zustand, der mit Halluzinationen oder unrealistischen Ideen, häufig auch mit Unruhe und Angst, gelegentlich aber auch mit apathischem und stillem Verhalten einhergeht. Charakteristische Symptome eines Deliriums sind das wechselnde Bewusstsein und Verschlimmerung der Symptome abends und nachts. Ein Delirium nach einer Hirnblutung kann durch die Blutung an sich, eine Infektion, oder eine Stoffwechselstörung verursacht werden.

Wenn die Hirnflüssigkeit über einen externen Drain abgeleitet wird, besteht das Risiko einer bakteriellen Hirnhautentzündung. Außerdem treten bei einem Harnkatheter relativ schnell Harnweginfektionen auf und eine langwierige Bettlägerigkeit beinhaltet das Risiko einer Lungenentzündung. Bei einer längeren Krankenhausaufnahme ist die Abwehr geschwächt und das Infektionsrisiko nimmt zu. Falls Anzeichen einer Infektion festgestellt werden, z.B. Fieber oder erhöhte Entzündungswerte im Blut, werden Zellkulturen entnommen, um die Ursache der Infektion festzustellen und die Bakterie zu identifizieren, damit wir Sie mit dem passenden Antibiotikum behandeln können. Das erfolgt nach Rücksprache mit dem medizinischen Mikrobiologen.

Nach einer SAB tritt auch häufig Fieber auf, ohne dass Bakterien im Spiel sind. Das kommt, weil die Regulierung der Körpertemperatur im Hirn gestört ist.

Nach einer Subarachnoidalblutung treten regelmäßig unterschiedliche Herzrhythmusstörungen auf, diese beheben sich meistens von selbst. In einem kleinen Teil der Fälle ist die Subarachnoidalblutung auch die Ursache eines Herzstillstands, für den der Patient zunächst zur Notaufnahme gebracht wird. In bestimmten Fällen kann eine teilweise Lähmung des Herzmuskels auftreten, das sogenannte Tsako-Tsubo-Syndrom. Das behebt sich meistens nach einigen Wochen von selbst.

Ein Herz, dass bereits Schwierigkeiten mit der Aufrechterhaltung der Pumpenfunktion hatte, kann nach einer Subarachnoidalblutung Schwierigkeiten haben, die zusätzlich verabreichte Flüssigkeitsmenge zu verarbeiten. Das kann zu Herzversagen führen. Dadurch, oder aber durch die Blutung, kann sich Flüssigkeit in den Lungen ansammeln, die die Atmung oder das Abschalten der künstlichen Beatmung erschwert.

Durch das Stillliegen im Bett kann eine Thrombose entstehen. Wenn diese sich plötzlich löst, kann ein Blutgerinnsel in die Lungen gelangen. Das verursacht eine akute Verschlechterung und Kurzatmigkeit.
Um den hier erwähnten Problemen vorzubeugen, werden bei Bettruhe Vorsorgemaßnahmen getroffen: u.a. pneumatische Strümpfe, Fahrradfahren im Bett, Mobilisierung im Bett, oder auf einem Stuhl sitzen, sobald es möglich ist. 

Die mRS PROM-Studie ist eine Studie, mit der wir die Fürsorge für Menschen, die eine Subarachnoidalblutung (SAB) hatten, verbessern möchten. Das möchten wir erreichen, indem wir die Beschwerden oder Probleme von Patienten sorgfältig erfassen. Die Verbesserung bedeutet, dass der Patient und seine Angehörigen vor dem Arzttermin anhand eines Fragebogens angeben können, was sie mit dem Spezialisten besprechen möchten.

Die Studie besteht aus 3 Phasen:

• Phase 1: wir versuchen, anhand von Interviews mit Patienten herauszufinden, wie wir die Fürsorge nach der SAB am besten einrichten können. Dabei möchten wir beispielsweise von den Patienten erfahren, welche Beschwerden sie hatten, welche Einschränkungen sie im Alltag haben und wodurch die Lebensqualität beeinträchtigt wird. Des Weiteren werden wir mehrere Fragebögen vorlegen, um zu besprechen, ob die Fragen für sie wichtig sind und ob die Fragen richtig gestellt wurden.
• Phase 2: der Fragebogen wird in der Praxis eingesetzt und die Zuverlässigkeit des Fragebogens wird ermittelt (u.a. ermitteln wir, ob der Fragebogen das misst, was wir zu messen gedenken).
• Phase 3: wir beurteilen gemeinsam mit den Patienten und Gesundheitsdienstleistern, welche Vorteile, oder möglicherweise auch Nachteile mit dem Ausfüllen und der Besprechung des Fragebogens verbunden sind und wir evaluieren, ob es Aspekte gibt, die verändert oder verbessert werden können.

Nach einer Hirnblutung ist es häufig erforderlich, Hirnflüssigkeit  (Liquor) abfließen zu lassen. Das nennen wir die externe Liquor-Drainage. Früher mussten Patienten mit einem externen Hirnflüssigkeits-Drain im Bett liegen bleiben, um den Hirndruck innerhalb der gewünschten Norm zu halten.
Der LiquoGuard® ist ein Gerät, das an den Drain gekoppelt wird, und dafür sorgt, dass die externe Liquor-Drainage reguliert und kontrolliert wird. Das bietet Ihnen die Gelegenheit, bereits früh in Ihrem Erholungsprozess das Bett zu verlassen.
Wir erwarten, dass dank des Einsatzes des LiquoGuard® weniger Komplikationen auftreten und Sie das Krankenhaus schneller verlassen können.
Um unsere Erwartungen zu testen, wurde eine Studie geplant, mit der wir die Anzahl der Komplikationen, die Liegedauer usw., mit der Situation vergleichen, in der wir den LiquoGuard® nicht verwenden.

Nach einer Aneurysma-Blutung können Hirnschäden entstehen. Diese Schäden entstehen durch Sauerstoffmangel im Hirn und werden auf Englisch auch als Delayed Cerebral Ischemia (DCI) bezeichnet.

DCI kommt bei circa einem Drittel aller Personen, die eine SAB erleiden, vor. Es ist eine der wichtigsten Ursachen bleibender Schäden bei diesen Patienten. DCI kann lebensbedrohend sein und zum Tod von Patienten führen. Des Weiteren kann DCI für bleibende neurologische Schäden sorgen, u.a. Lähmungserscheinungen und Probleme beim Sprechen (Aphasie). Patienten, die durch DCI Schäden entwickeln, benötigen häufig eine langfristige Revalidierung und müssen manchmal trotz ihrer relativ jungen Jahre in ein Pflegeheim eingewiesen werden.

In den achtziger Jahren ist ein Medikament verfügbar geworden, das der DCI zum Teil vorbeugen kann. Es wirkt aber nur für eine geringe Anzahl von Patienten. In den vergangenen 30 Jahren wurden eigentlich keine großen Fortschritte mehr erzielt. Kürzlich wurde aufgezeigt, dass Eisen, das während der Blutung aus roten Blutkörperchen freigesetzt wird, eine wichtige Rolle bei der Entstehung von Hirnschädeln spielt. Wir möchten daher ein Medikament testen, das Eisen abfangen kann, um dadurch Hirnschäden durch Sauerstoffmangel vorzubeugen.

Mit dieser Studie hoffen wir zu erreichen, dass weniger Patienten nach einer Subarachnoidalblutung (SAB) Hirnschäden erleiden. Während der Blutung wird Eisen im Hirn freigesetzt und das verursacht die Schäden. Wir helfen diese Schäden zu verringern, indem wir das Eisen mit einem Medikament abfangen. Aufgrund der Hirnschäden nach einer SAB können Menschen sterben, oder bleibende neurologische Ausfallerscheinungen haben. Das bedeutet häufig, dass Lähmungserscheinungen oder Probleme beim Sprechen (Aphasie) auftreten. Häufig ist eine langwierige Revalidierung erforderlich, aber es kommt auch vor, dass junge Patienten nicht mehr nach Hause können und in ein Pflegeheim eingewiesen werden müssen. Auch können viele Menschen nach einer SAB nicht mehr arbeiten. Wir hoffen, dass das Medikament, das wir testen möchten, dafür sorgt, dass weniger schwere Hirnschäden auftreten. Außerdem hoffen wir, dass das Medikament bei einigen Patienten dafür sorgen kann, dass gar keine Schäden auftreten.